一、事故經(jīng)過
　　2002年10月16日，5號機組小修后按計劃進行啟動。13時機組達到?jīng)_轉(zhuǎn)條件，13時43分達到額定轉(zhuǎn)速。司機在查看高壓啟動油泵電機電流從沖轉(zhuǎn)前的280A降到189A后于13時49分盤前停高壓啟動油泵，盤前光子牌發(fā)“潤滑油壓低停機”信號，機組自動掉閘，交流潤滑油泵聯(lián)啟。運行人員誤認為油壓低的原因是就地油壓表一次門未開造成保護動作機組掉閘，因此再次掛閘。14時14分，在高壓啟動油泵再次達到190A時，單元長再次在盤前停高壓啟動油泵。盤前光子牌再次發(fā)“潤滑油壓低停機”信號，由于交流潤滑油泵聯(lián)啟未復歸，交流潤滑油泵未能聯(lián)啟，汽輪機再次掉閘。單元長就地檢查發(fā)現(xiàn)五瓦溫度高，油擋處冒煙，司機盤前發(fā)現(xiàn)六、七瓦溫度高至90℃，立即破壞真空緊急停機處理。
事故后經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)二、五、六、七瓦下瓦烏金不同程度燒損。五瓦處低壓軸封輕微磨損，油擋磨損。解體檢查高壓啟動油泵出口逆止門時發(fā)現(xiàn)門板無銷軸。
　　二、事故原因
　　“10·16”事故是一起由于人員誤操作引發(fā)的一般惡性事故，其原因為：
　　1、兩次停高壓啟動油泵時均未嚴格執(zhí)行運行規(guī)程的規(guī)定：檢查高壓啟動油泵出口逆止閥前油壓達到2.0Mpa后,緩慢關(guān)閉高壓啟動油泵出口門后再停泵(實際運行泵出口逆止閥不嚴)。同時在停泵過程中未嚴密監(jiān)視轉(zhuǎn)速、調(diào)速油壓和潤滑油壓的變化，異常情況下未立即恢復高壓啟動油泵。
　　2、在第二次掛閘前對高壓啟動油泵和交流潤滑油泵的聯(lián)鎖未進行復歸操作，造成低油壓時交流潤滑油泵不能聯(lián)啟。
　　3、高壓啟動油泵出口逆止門板無銷軸，造成門板關(guān)閉不嚴，主油泵出口門經(jīng)該門直接流回主油箱，使各軸承斷油。
　　4、機組啟動過程中現(xiàn)場指揮混亂，各級管理人員把關(guān)不嚴也是本次事故的重要原因。
大同二電廠5號機組“10·16”燒瓦事故不僅暴漏了當值運行人員操作中存在嚴重的違章操作情況，有章不循，盲目操作，責任心不強。同時也暴漏了在操作指揮中有違反制度、職責不清、程序不明的混亂現(xiàn)象，暴漏了一些運行人員對系統(tǒng)不熟，尤其是對主要測點位置不清的問題，暴漏了檢修工作中對設(shè)備隱患不摸底，設(shè)備檢修驗收制度執(zhí)行不嚴謹?shù)膯栴}。大同二電廠的“10·16”事故，公司各單位要引以為戒，認真從中吸取教訓。為此公司針對大二的事故教訓提出以下要求：
　　1、希望公司所屬及控股各單位在確保完成公司全年各項任務(wù)的關(guān)鍵時期，認真吸取大同二電廠“10·16”事故的經(jīng)驗教訓，嚴格落實責任制，加強設(shè)備監(jiān)護，加強事故防范措施。
　　2、
進一步認真落實國家電力公司頒發(fā)的《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》和公司下發(fā)的國電股生字[2002]133號文《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項反措實施細則》，把各項反措內(nèi)容嚴格細化，切實落實到運行、檢修的日常工作中，通過有效的組織措施和技術(shù)措施防止各類惡性事故的發(fā)生。
　　3、
對潤滑油系統(tǒng)，要采用明桿閥門，并標有開度指示、開關(guān)方向指示和設(shè)有手輪止動裝置。對高、低壓備用油泵和低油壓保護裝置要定期試驗，保持良好的備用狀態(tài)。

　　4、
在機組啟動定速后、停用高壓油泵時，要先緩慢關(guān)出口門并注意監(jiān)視潤滑油壓的變化，出口門全關(guān)后停高壓油泵。然后再打開高壓油泵出口門恢復備用，開啟出口門時亦應(yīng)注意監(jiān)視潤滑油壓的變化。
　　5、
應(yīng)當看到公司系統(tǒng)習慣性違章的現(xiàn)象仍然存在。為使反習慣性違章得到完全遏制，要求各單位把反習慣性違章做為反事故斗爭的主要內(nèi)容。各單位要認真審查各類規(guī)程，通過運行規(guī)程規(guī)范運行人員的各種操作。凡不符合運行規(guī)程要求的均視為習慣性違章，加大懲罰力度。
　　6、
各單位要認真整頓運行人員紀律，重新審查各級人員職責，凡職責不明、程序不清的指揮應(yīng)立即予以糾正。應(yīng)本著誰指揮誰負責，誰操作誰負責的原則，統(tǒng)一指揮，分部實施組織好現(xiàn)場的運行管理工作。

　　7、要加強檢修管理工作。對各項檢修工作內(nèi)容，要做到設(shè)備、人員、質(zhì)量評價的記載完整，對驗收人更要做到有明確記載。
　　8、要加強運行人員的培訓工作。運行人員除必須熟悉本專業(yè)的系統(tǒng)外，同時必須熟悉主要測量點的信號來源，防止信號異常時產(chǎn)生誤判。
　　9、
各單位要結(jié)合秋季安全大檢查工作，從查思想、查管理、查規(guī)章制度、查隱患入手，認真落實各項責任制，加大反習慣性違章的考核力度，堅決杜絕習慣性違章。

　　10、切實落實保護、聯(lián)鎖的投切制度，各種保護定值要做到準確無誤，堅決不能發(fā)生拒動、誤動。
　　11、
加強對各種重大操作的組織管理，明確各人責任，各司其職，不得多頭指揮，盲目操作。發(fā)生異常情況時，要在做好充分事故預想的前提下，保持鎮(zhèn)定，沉著應(yīng)對。
　　12、無論體制如何改革，保持生產(chǎn)骨干力量的穩(wěn)定至關(guān)重要，請各廠不要輕易、隨便不顧生產(chǎn)實際需要調(diào)動生產(chǎn)人員。