事故經(jīng)過：

事故前1、2號(hào)爐，4、6號(hào)機(jī)母管制運(yùn)行，帶電負(fù)荷31MW;7號(hào)機(jī)組單元制運(yùn)行，帶電負(fù)荷80MW。汽機(jī)各保護(hù)均在投入狀態(tài)，其它參數(shù)運(yùn)行穩(wěn)定，全廠總負(fù)荷111MW。

1998年3月1日8時(shí)，汽機(jī)7號(hào)機(jī)司機(jī)郝某接班后檢查各參數(shù)均正常，機(jī)組運(yùn)行穩(wěn)定。

8時(shí)20分，郝某發(fā)現(xiàn)軸向位移指示偏大至一0.52mm(軸向位移正常指示在一0.26mm，動(dòng)作值一1.2mm，最大土2.Omm)，且擺動(dòng)，打電話聯(lián)系熱工微保班值班人員李某，要求進(jìn)行處理。

8時(shí)40分，熱工微保班值班員李某來到現(xiàn)場(chǎng)，檢查后向郝某交待，處理軸向位移需將串軸保護(hù)電源斷開，必須有班長(zhǎng)和監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)，同時(shí)叮囑要加強(qiáng)監(jiān)視，如果串軸保護(hù)值繼續(xù)發(fā)展到-0.7一-0.8mm時(shí)，再聯(lián)系處理。

10時(shí)10分，當(dāng)值值長(zhǎng)劉某得知此情況后，令熱工人員必須馬上安排處理。

10時(shí)50分，熱工微保班班長(zhǎng)郝某、值班員李某來到現(xiàn)場(chǎng)，請(qǐng)示值長(zhǎng)，要求退出串軸保護(hù)，以便檢查。值長(zhǎng)劉某在得到運(yùn)行副總批準(zhǔn)同意后將串軸保護(hù)聯(lián)鎖主5氣門開關(guān)斷開。當(dāng)值長(zhǎng)劉某詢問有沒有發(fā)電機(jī)跳閘的可能時(shí)，熱工人員回答說："沒事，串軸保護(hù)電源已斷開"。(實(shí)際只斷開了跳主汽門回路，去發(fā)電機(jī)保護(hù)回路壓板未斷)。此時(shí)，熱工分場(chǎng)專工胡某恰好來到7號(hào)機(jī)控制室一起看他們處理。隨后郝某令李某在保護(hù)屏處活動(dòng)串軸保護(hù)測(cè)量板和鑒別扳，郝某來到操作盤前監(jiān)視，兩塊板活動(dòng)后，串軸保護(hù)指示明顯擺動(dòng)，增大到一2.Omm(動(dòng)作值-1.2mm跳閘，該表量程土2.0)，持續(xù)了約7分鐘左右。

10時(shí)58分，郝某向保護(hù)屏走去，剛一拉開保護(hù)屏門，即看到超速保護(hù)測(cè)量板4個(gè)紅燈閃爍(實(shí)際是串軸保護(hù)動(dòng)作)。

10時(shí)59分，7號(hào)機(jī)表盤鈴響警報(bào)器掉牌，(發(fā)電機(jī)跳閘掉牌)，電氣值班貢某即向值長(zhǎng)劉某報(bào)告發(fā)電機(jī)跳閘，負(fù)荷由80MW降到零;劉某馬上令鍋爐值班員穩(wěn)定參數(shù)，防止滅火，隨即跑到汽機(jī)操作盤前，發(fā)現(xiàn)主汽門關(guān)閉掉牌(實(shí)際上電氣串軸保護(hù)也已掉牌)，司機(jī)郝某跑到機(jī)頭手搖同步器準(zhǔn)備掛閘，抬頭一看轉(zhuǎn)速表轉(zhuǎn)速在3600轉(zhuǎn)/分，立即手打危急保安器停機(jī)，沒有反應(yīng)，立即跑回單控室，看到表盤汽機(jī)轉(zhuǎn)速、已達(dá)3653轉(zhuǎn)/分(實(shí)際最高達(dá)3699轉(zhuǎn)/分，熱工轉(zhuǎn)速表記憶植)，立即關(guān)閉電動(dòng)甲乙主汽門和一、二、三段電動(dòng)抽汽門。

11時(shí)20分，值長(zhǎng)劉某令汽機(jī)第一次掛閘沖轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)速達(dá)到2050轉(zhuǎn)/分時(shí)，自動(dòng)主汽門及調(diào)速汽門關(guān)閉。此時(shí)，運(yùn)行副總、運(yùn)行科長(zhǎng)、安監(jiān)科長(zhǎng)、汽機(jī)分場(chǎng)運(yùn)行副主任都已來到現(xiàn)場(chǎng))，針對(duì)此情況，汽機(jī)班長(zhǎng)鄭某詢問熱工郝某串軸、電超速跳發(fā)電機(jī)保護(hù)退沒退出，回答說已經(jīng)退出了。鄭某便要求郝某除保留低真空、低油壓保護(hù)外，其余保護(hù)都退出，郝某按其說的辦了。

11時(shí)31分，值長(zhǎng)劉某令汽機(jī)第二次掛閘沖轉(zhuǎn)，當(dāng)轉(zhuǎn)速達(dá)到2156轉(zhuǎn)/分時(shí)，自動(dòng)主汽門及調(diào)速汽門再次關(guān)閉。汽機(jī)班長(zhǎng)鄭某、熱工分場(chǎng)專工胡某、運(yùn)行副總分別讓郝某將汽機(jī)所有保護(hù)退出。

11時(shí)34分，值長(zhǎng)劉某令第三次掛閘沖轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)速升至2150轉(zhuǎn)/分時(shí)，自動(dòng)主汽門及調(diào)速汽門又一次關(guān)閉。

11時(shí)38分，值長(zhǎng)劉寶洪請(qǐng)示省調(diào)，同意7號(hào)機(jī)停機(jī)檢查。

11時(shí)42分，7號(hào)爐熄火。

事故后對(duì)設(shè)備檢查情況：

a) 由于機(jī)組轉(zhuǎn)速高達(dá)3699轉(zhuǎn)/分時(shí)，危急遮斷器兩個(gè)心桿罩帽全部脫出，絲扣擼壞，心桿與罩帽銷子被剪斷，其中l(wèi)號(hào)，心桿在銷孔最小截面處斷開，在反作用力作用下，2號(hào)舌板將其上部的限位板在90度彎曲處撞擊裂開上移，使其失去對(duì)2號(hào)舌板的限位作用。

b) 揭開低壓缸檢查，除發(fā)現(xiàn)20級(jí)有3處、25級(jí)有8處、葉片松拉筋有開焊外，還有兩處葉片鑲焊的司太立合金在距非葉片頂部30mm處裂斷，其它部位均未見異常。

c) 對(duì)一、二、三段抽汽逆止門進(jìn)行了汽密性試驗(yàn)，結(jié)果一、二段嚴(yán)密，三段抽汽逆止門前疏水管熱，說明有漏汽現(xiàn)象。經(jīng)對(duì)全部六段抽汽逆止門解體檢查，各門密封面接觸無斷開處，無貫穿溝痕，深坑等。各門全行程活動(dòng)自由，無卡澀。

d) 對(duì)自動(dòng)主汽門進(jìn)行解體檢查，予啟閥和主閥行程正常，無卡澀，主閥與門座接觸無明顯斷開處和貫穿性溝痕，但有一長(zhǎng)50mm銹跡與閥座位置相對(duì)應(yīng)。該門主閥經(jīng)多次研磨處理，其表現(xiàn)硬層基本消失，其密封接觸面較寬，為7～8mm，在主汽門濾網(wǎng)前，有較多細(xì)鐵渣和氧化皮性質(zhì)的雜物。

e) 對(duì)調(diào)速汽門進(jìn)行解體檢查，發(fā)現(xiàn)1號(hào)閥密封面接觸較好，2、3、4號(hào)閥密封面接觸不好，有小的溝痕坑點(diǎn)等。

f) 對(duì)發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子風(fēng)扇葉片全部進(jìn)行外觀檢查未見異常，抽取4個(gè)風(fēng)葉進(jìn)行探傷檢查正常，轉(zhuǎn)子端部固件未見松脫等異常現(xiàn)象。

g) 對(duì)主、副勵(lì)磁機(jī)動(dòng)靜間隙檢查均未見異常。

h) 對(duì)各瓦檢查除主油泵推力瓦間隙由0.12mm。增大到0.3mm和8號(hào)軸瓦下部有一塊7X7mm鎢金脫裂外.其它各瓦均未見異常。

原因分析：

1) 發(fā)生這起事故的直接原因是熱工人員在做處理。串軸保護(hù)缺陷的安全措施時(shí)，只斷開了串軸保護(hù)跳主汽門回路，而沒有斷開串軸保護(hù)跳發(fā)電機(jī)回路中的壓板，造成串軸保護(hù)誤動(dòng)作機(jī)組跳閘。

2) 串軸保護(hù)誤動(dòng)后;盡管危急保安器已經(jīng)動(dòng)作，但由于主汽門和調(diào)速汽門不嚴(yán)密形成了正向進(jìn)汽，使汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速繼續(xù)飛升到3699轉(zhuǎn)/分，是造成這次機(jī)組超速的主要原因。

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暴露問題：

1) 這次串軸保護(hù)誤動(dòng)暴露出有關(guān)人員安全第一、預(yù)防為主的安全生產(chǎn)意識(shí)非常淡薄，執(zhí)行"兩票三制"極不嚴(yán)肅，不是依法治廠，依法管生產(chǎn)，而是表現(xiàn)出一種不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，反映出生產(chǎn)管理的、隨意性。

2) 95年七號(hào)機(jī)熱工保護(hù)回路改進(jìn)后，其圖紙沒有及時(shí)整理、下發(fā)到各有關(guān)專業(yè)人員手中，也沒有制定相應(yīng)的檢修、消缺規(guī)定，暴露出生產(chǎn)管理不嚴(yán)、脫節(jié)和工作不認(rèn)真，不負(fù)責(zé)等方面的諸多問題。

3) 司機(jī)在08時(shí)20分既發(fā)現(xiàn)串軸保護(hù)指示異常，沒有及時(shí)向班長(zhǎng)和值長(zhǎng)報(bào)告，直到10時(shí)10分才報(bào)告值長(zhǎng)，違反了發(fā)現(xiàn)重大缺陷，立即逐級(jí)向上級(jí)報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，暴露出對(duì)重大缺陷不重視，匯報(bào)不及時(shí)的問題。

4) 事故處理過程中，汽輪機(jī)司機(jī)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)機(jī)組轉(zhuǎn)速超過危急保安器動(dòng)作轉(zhuǎn)速達(dá)到3600轉(zhuǎn)/分以上，而沒有把這一重大問題立即向班長(zhǎng)、值長(zhǎng)和后續(xù)趕到的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，導(dǎo)致超速后的三次盲目沖動(dòng)，嚴(yán)重違反了保人身、保設(shè)備的原則;暴露出落實(shí)部頒防止電力生產(chǎn)重大事故的20項(xiàng)重點(diǎn)要求不到位，培訓(xùn)工作滿足不了生產(chǎn)實(shí)際需要等問題。

5) 有關(guān)人員在串軸保護(hù)動(dòng)作時(shí)，只考慮盡快恢復(fù)設(shè)備的運(yùn)行，沒有認(rèn)真詢問和檢查跳閘原因，盲目下令解除保護(hù)，強(qiáng)行沖動(dòng)機(jī)組，嚴(yán)重違反了事故處理的原則，表現(xiàn)出一種只重視安全天數(shù)，不計(jì)事故后果的不正確態(tài)度。

6) 檢修工藝、質(zhì)量還要進(jìn)一步提高。這次解體主汽門、調(diào)速汽門都發(fā)現(xiàn)有許多異物，說明在鍋爐檢修過程中不講工藝，焊渣鐵屑沒有徹底清理干凈，造成各門閥體受到不同程度損傷，導(dǎo)致汽門不嚴(yán)，為超速事故埋下了隱患。

責(zé)任分析：

1) 熱工人員在處理串軸保護(hù)缺陷時(shí)，沒有按規(guī)定辦工作票，又不帶保護(hù)回路圖紙，只憑記憶做措施，純屬盲目操作，違章作業(yè)，應(yīng)負(fù)此次事故的直接責(zé)任。

2) 發(fā)電機(jī)跳閘后，調(diào)速系統(tǒng)不能控制機(jī)組轉(zhuǎn)速飛升，暴露出設(shè)備方面存在重大隱患，有關(guān)檢修人員應(yīng)負(fù)

3) 機(jī)組超速事故的主要責(zé)任。

4) 當(dāng)班值長(zhǎng)和熱工分場(chǎng)專工，沒堅(jiān)持開工作票，且監(jiān)護(hù)不負(fù)責(zé)任，沒有對(duì)照?qǐng)D紙認(rèn)真研究處理步驟，盲目指揮操作，應(yīng)負(fù)此次事故直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

5) 在處理串軸保護(hù)缺陷前，熱工人員及值長(zhǎng)分別請(qǐng)示不在現(xiàn)場(chǎng)的分場(chǎng)主任是否開工作票，但分場(chǎng)主任以星期日可以不開票為由，令其處理缺陷，為事故的發(fā)生埋下了隱患，同時(shí)運(yùn)行副總在得知此事后也沒有及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)和指導(dǎo)消缺處理工作，檢修副總和安監(jiān)科、運(yùn)行科科長(zhǎng)沒有按廠領(lǐng)導(dǎo)要求，把熱工人員處理熱機(jī)保護(hù)開工作票的有關(guān)規(guī)定落到實(shí)處，運(yùn)行副總，廠生技科副科長(zhǎng)、安監(jiān)科長(zhǎng)和熱工分場(chǎng)主任，沒有把2月25日已經(jīng)簽發(fā)的熱工人員處理熱工保護(hù)需開工作票的規(guī)定下發(fā)到值長(zhǎng)、汽機(jī)和電氣等運(yùn)行崗位，上述人員，應(yīng)負(fù)此次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

防范措施：

1) 處理熱機(jī)保護(hù)、熱工控制總電源和電源時(shí)，班長(zhǎng)及專工或分場(chǎng)主任必須到場(chǎng)，設(shè)監(jiān)護(hù)人;總工或副總同意批準(zhǔn)，值長(zhǎng)方可辦理工作票(值長(zhǎng)做好記錄)。作業(yè)人員、班長(zhǎng)、專工要詳細(xì)核對(duì)圖紙、技術(shù)資料。工作票中應(yīng)填寫完善正確的安全技術(shù)措施，確認(rèn)工作順序及操作步驟無誤后方可進(jìn)行故障處理工作。

2) 將串軸保護(hù)、低油壓保護(hù)聯(lián)跳主汽門、發(fā)電機(jī)開關(guān)回路分別設(shè)控制開關(guān)，熱工人員處理故障時(shí)，可分別將串軸保護(hù)、低油壓保護(hù)回路切除，防止保護(hù)誤動(dòng)。對(duì)改進(jìn)的熱工保護(hù)，及時(shí)繪制改進(jìn)后的二次回路圖紙，做到專責(zé)人熟悉回路并要進(jìn)行一次全面實(shí)際培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試。

3) 將汽機(jī)保護(hù)更換為本特立3300系統(tǒng)，制定運(yùn)行維護(hù)的規(guī)程，制定熱工保護(hù)投入切除的操作使用規(guī)定。

4) 結(jié)合《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十項(xiàng)重點(diǎn)要求》制定防止汽輪機(jī)超速的技術(shù)措施，組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)。

5) 嚴(yán)格檢修工藝質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在鍋爐三管及主蒸汽給水等管道檢修過程中，必須采取防止鐵屑、焊渣進(jìn)入汽水管道的可靠措施，確保各主汽門和調(diào)速汽門不受異物損傷，保持其良好的嚴(yán)密性。

6) 健全和完善生產(chǎn)指揮系統(tǒng)崗位規(guī)范，事故情況下堅(jiān)持值長(zhǎng)統(tǒng)一指揮的原則，杜絕隨意性和盲目指揮。