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一起誤操作事故的教訓(xùn)

2019-12-18

2000年6月5日,江蘇省某縣供電局某220kV變電所發(fā)生了一起帶地線合閘的惡性誤操作事故,造成全所停電。當(dāng)時負(fù)荷達(dá)70000kw,給該縣造成了很大的經(jīng)濟損失。
1事故經(jīng)過
當(dāng)日變電所運行方式中220kV正母、旁路母線檢修,副母線運行。下午4時19分,變電所有5臺220kv刀閘檢修結(jié)束后報請值班人員進(jìn)行驗收。根據(jù)規(guī)定,驗收應(yīng)由兩人進(jìn)行(在試?yán)⒃嚭系堕l時一人操作、一人監(jiān)護(hù),防止誤操作)。但副所長許某與值班員張某擅自決定由兩人分頭進(jìn)行驗收。許某在驗收26206旁路開關(guān)旁母側(cè)刀閘時,想要按下分閘按鈕對26206刀閘進(jìn)行電動試分閘,卻按下了26006刀閘(連接旁路母線與運行中的副母線的刀閘)的合閘按鈕(兩個按鈕在同一個操作箱內(nèi)平行排列,相距5cm左右),致使運行中的副母線與裝有地線的旁路母線連通,造成了事故。
2事故原因及應(yīng)吸取的教訓(xùn)
2.1“倒閘操作必須由兩人執(zhí)行,操作前應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置”,這是《安規(guī)》的明文規(guī)定,但該變電所運行人員卻違反了這些規(guī)定,釀成了惡果。這警示我們,違反“安規(guī)”,不發(fā)生事故是僥幸的,發(fā)生事故是必然的。
2.2據(jù)不完全統(tǒng)計,今年以來,華東電網(wǎng)內(nèi)發(fā)生的誤操作事故已有9起之多。為了防止類似事故的發(fā)生,主管局曾在4月28日召開了專題會議,并有針對性地提出了具體要求,重申從最簡單的日常工作做起,嚴(yán)格執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制。但該所運行人員卻不以為然,仍然我行我素。
2.3現(xiàn)場安全第一責(zé)任者不到位。事故當(dāng)天該所有7份工作票在工作,變電所工作多,運行方式薄弱。在這種情況下,變電所所長應(yīng)全力以赴組織領(lǐng)導(dǎo)好各項工作,嚴(yán)格把好各項工作安全關(guān)。但事故發(fā)生前后,所長卻因私事離開了現(xiàn)場。
2.4對防誤裝置的隱患未認(rèn)真排查和引起重視。由于26206刀閘檢修,該刀閘旁母側(cè)地刀未合而改為在旁母側(cè)掛地線,破壞了旁母側(cè)地刀合上時“26006刀閘電氣合閘回路不能接通”的防誤閉鎖,給帶地線合閘從裝置上形成了漏洞。而當(dāng)天的班前會上未能認(rèn)真進(jìn)行分析、排查和事故預(yù)想,思想上未引起足夠重視。
2.5對上級安全檢查指出的存在問題未能落實。據(jù)了解,3月底上級局在對該所檢查時,曾當(dāng)場指出運行人員倒閘操作執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制不規(guī)范、監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不到位,并發(fā)出書面整改通知。但事后所里卻沒有及時加強人員責(zé)任心教育和現(xiàn)場操作規(guī)范的具體落實。


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